高坪区医保局“三式”工作法推进外伤调查工作走深走实
为切实管好参保群众的“救命钱”，确保医保基金安全运行，加强医保外伤报销审核工作，保障参保人员合法权益，高坪区医保局采用“三式”工作法开展外伤调查工作。
一、紧盯重点，“靶向式”申报。严格实行外伤住院申报制度，把好外伤“第一关”。规定参保患者入院首诊收治医生必须告知患者向本医院医保办进行外伤申报，市外异地的医院医保办协助患者向参保医保经办机构电话，QQ邮箱等途径进行外伤申报。申报人须如实填写《南充市医保外伤人员填报表》、《四川省省内（外）异地就医外伤入院登记表》，同时签订《外伤承诺书》，对填报内容的真实性作出书面承诺，如有虚假需承担法律责任。
二、强化力度，“地毯式”排查。一是抽调精干力量组建外伤调查小组，由区医保局干部职工、中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司共计40余人联合组成5个调查小组，赴各地进行实地核实。二是多渠道灵活开展调查。调查小组通过实地到受伤人员的户籍所在地，走访家属及近邻，电话联系当事人及事发地居委会（村委会）、派出所（交警队），函请事发地医疗保障中心协助调查核实等多种途径有针对性的调查外伤，对有第三责任人已支付相关费用或应属工伤等原因的病例，不符合医保报销政策予以拒付。
三、强本固基，“常态式”跟踪。一是医保报销后保留报销基金追索权，发现伪造材料或对群众举报外伤存疑的案件，待核实清楚后确有责任人及有关部门后续出具相关认定书的，对医保基金支付医疗费用及时予以追回并追究其法律责任。二是加大宣传力度，发布举报奖励公告，接受群众举报，鼓励社会监督，严格核查和防范有第三者负担的违规报账，并与相关部门配合，进一步加大惩戒力度，努力减少基金流失，维护好医保基金安全。
截至今年3月底，2024年共计调查外伤患者125人次，发现11人次存在应不由医保基金赔付情况，挽回医保基金损失12万余元。
扫一扫在手机打开当前页
